各医療機関からの紹介(当日及び予約受診依頼)の受付調整をさせていただきます。
患者様をご紹介いただく場合は、次の診療情報提供書で事前に医療サービス室まで連絡をお願いします。

• 診療情報提供書（診療予約、FAX送信用）　PDF
• 診療情報提供書（検査予約、FAX送信用）　PDF

　当院では、検査予約に伴うご依頼や科・医師のご指名での外来診療のご依頼がありましたら、予約受診日において優先的に診察させていただきます。

受診申込

1. 診療情報提供書（FAX送信用）に必要事項を記入の上、医療サービス室までFAXにて送信してください。
2. 診療情報提供書をもとに患者登録、カルテの用意をいたします。
3. 患者様には診療情報提供書と参考資料（フィルムなど）がありましたら持参していただいてください。
4. 各診療科の外来診療時間はこちらをご参考ください。

受診手順

1. 紹介患者様は受付で、診療情報提供書、診察券と保険証等を提出してください。（受診歴があり、すでにカルテがある患者様も同様です）

持参するもの

1. 紹介患者様は、かかりつけ医の先生からの診療情報提供書、保険証等を忘れずに持参してください。

受診状況・結果報告

1. 来院報告は「紹介患者さま受診連絡票」にてFAXいたします。
2. 結果報告は「診療情報提供書」にて当日患者様持参または後日郵送いたします。
3. 緊急を要するものは、至急に対応いたしますので診療情報提供書にその旨ご記入ください。